¿Qué Cubre Medicare?
Para entender lo que Medicare cubre, necesitamos aprender un poco más sobre la Parte A y la Parte B de Medicare. Cuando comenzó el programa gubernamental, estas Partes A y B eran los primeros tipos de cobertura. Así que cuando una persona se refiere a «Medicare original», estamos hablando explícitamente de las Partes A y B de Medicare. A medida que el tiempo evoluciona, el Programa Medicare creció para incluir otras opciones de cobertura. Aún así, las partes A y B siguen siendo el núcleo del programa. Y es por eso que es tan importante entenderlos lo mejor posible.
Medicare Parte A
Qué cubre la parte A y ¿Cuánto cuesta?
A veces nos referimos a la Parte A como el «seguro hospitalario». No necesariamente necesitamos ser admitidos en un hospital para que la Parte A cubra los servicios que recibimos. Si bien la Parte A cubre la atención para pacientes hospitalizados en un hospital, un centro de enfermería especializada o un hospital de salud mental, también cubre los servicios de salud en el hogar y cuidados paliativos. La Parte A cubre los costos relacionados con el hospital y las comidas provistas por el centro, una habitación semiprivada y servicios como terapia de rehabilitación, suministros médicos, aparatos médicos y pruebas de laboratorio. Si el centro en sí le ofrece medicamentos recetados, estos también están cubiertos por la Parte A.
Aunque la mayoría de las personas no pagan una prima por la Parte A, esta no es gratuita.
Si usted o su cónyuge han pagado impuestos sobre la nómina de Medicare mientras trabajaban, no pagará ninguna prima mensual por la Parte A. De lo contrario, tendrá que pagar las siguientes primas:
- $437 si trabajó menos de 30 trimestres
- $240 si trabajó entre 30 y 39 trimestres
Cuando usa la Parte A, tendrá que pagar un deducible de $1,364 por período antes de que Medicare comience a cubrir su atención. Un deducible es una cantidad que paga de su bolsillo antes de que su proveedor de seguros pague cualquier gasto.
Medicare define un «período de beneficios» que comienza el día en que lo ingresan en un hospital o centro de enfermería como paciente internado y finaliza cuando no ha recibido atención hospitalaria durante 60 días seguidos. Una vez que finaliza un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios si acaba de ser admitido en un hospital o centro de enfermería. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios que puede tener durante su vida.
Hay cargos de coseguro adicionales después de pagar su deducible para la Parte A. Estos cargos se basan en la cantidad de días que recibe atención durante un período de beneficios. Los cargos de coseguro hospitalario son:
El coseguro diario para la atención en un centro de enfermería especializada por período de beneficio es:
- Días 1 a 20 $0
- Días 21-100 $170.50
- Días 101 y posteriores Usted paga todos los costos
Para los servicios de salud en el hogar y cuidados paliativos elegibles, no hay una tarifa diaria de coseguro. Sin embargo, pagará el 5 por ciento de la tarifa aprobada por Medicare por la atención de relevo para pacientes hospitalizados a través del hospicio.
En cualquier situación de atención para pacientes hospitalizados, siempre es posible que su médico recomiende atención que Medicare no cubre. Asegúrese de preguntarle a su proveedor si un tratamiento o servicio específico está cubierto para saber de antemano cuánto costará.
PARTE B
Cobertura y costos
La Parte B es la cobertura en la que probablemente confiará más mientras esté en Medicare. Cubre servicios ambulatorios, como citas médicas, cirugías necesarias, atención preventiva, atención de salud mental ambulatoria y servicios de ambulancia. Todo el mundo paga una prima mensual por la Parte B. En 2019 la prima mensual estándar fue de $135.50. Las personas solteras que ganan más de $85,000 al año y las parejas que ganan más de $170,000 conjuntamente por año pagarán más.
Además de su prima mensual, también pagará una tarifa deducible y coseguro por cualquier servicio que reciba. A partir de 2019, el deducible anual para la Parte B es de $185, lo que significa que tendrá que pagar $185 de su bolsillo cada año antes de que Medicare comience a cubrir su atención. Después de haber alcanzado su deducible, la tasa de coseguro es el 20 por ciento del costo aprobado por Medicare para cualquier servicio. Por lo tanto, supongamos que ya ha golpeado su deducible y requiere un procedimiento con un costo aprobado por Medicare de $200. En ese caso, pagará $40, y Medicare cubre el resto.
Lo que no está cubierto
Antes de registrarse en un hospital u otro centro, asegúrese de que acepta Medicare. De lo contrario, no hay garantía de que esté cubierto. También es importante tener en cuenta que aunque la Parte A cubre la atención dentro de centros de enfermería calificados, esto sólo es cierto para la atención a corto plazo. Su cobertura de Medicare no se extiende a la atención a largo plazo.
Supongamos que está preocupado por poder cubrir su deducible o coseguro para los servicios cubiertos por las Partes A y B. En ese caso, es posible que desee inscribirse en un plan Medigap, que ayudará a cubrir los costos.
MEDIGAP
Si tiene gastos regulares de atención médica que no están cubiertos por las Partes A y B de Medicare, considere un plan suplementario.
Muchas personas de la tercera edad viven con un ingreso fijo, razón por la cual Medicare está destinado a ser asequible. Sin embargo, incluso con sus bajos costos, los deducibles y tasas de coseguro de Medicare todavía pueden ser una carga financiera. Es por eso que también está Medigap, también conocido como Seguro complementario de Medicare. Las pólizas medigap son vendidas por aseguradoras privadas, pero están estrictamente reguladas por el gobierno. Vienen en varios planes estandarizados y están construidos para ayudar a cubrir el costo asociado con las piezas A y B.
Los planes Medigap se nombran por una letra del alfabeto (al igual que las diferentes partes de Medicare). Cada uno tiene una prima mensual diferente, lo que refleja sus diferentes niveles de beneficio. Dependiendo del plan para el que se inscriba, su seguro Medigap puede cubrir sus deducibles para las Partes A o B, así como el coseguro para cualquier servicio que reciba. Los planes Medigap también pueden cubrir cosas que Medicare Original no cubre. Por ejemplo, si bien Medicare cubrirá el costo de recibir una transfusión de sangre, no cubrirá el costo de las tres primeras pintas de sangre que reciba.
La sangre a menudo es gratuita, pero un plan Medigap cubrirá las tres primeras pintas si se le cobra por ella. Los planes Medigap pueden ofrecer ahorros significativos en los costos de atención médica, pero deberá inscribirse dentro de los seis meses posteriores a inscribirse en la Parte B. Después de eso, las restricciones gubernamentales ya no se aplican. Se le puede negar la cobertura o se le puede cobrar una tarifa más alta debido a su edad o una condición preexistente. Siempre que solicite, asegúrese de pedir cotizaciones a varias empresas. El hecho de que los planes estén estandarizados no significa que las primas lo sean. Cada empresa calcula el costo de sus primas de manera diferente, por lo que vale la pena comparar precios.
¡Sí! Hay una Parte D
En 2006, la Parte D de Medicare entró en vigor para ayudar a los beneficiarios con el costo de los medicamentos recetados. La Parte D es proporcionada por aseguradoras privadas, por lo que los planes varían según los proveedores. Asegúrese de entender cómo funciona el Plan D antes de seleccionar uno, la cobertura y cuánto pagará por sus medicamentos.
Para ser cubierto por la Parte D, el medicamento debe ser:
- Recetado por un médico. La Parte D no cubre vitaminas ni medicamentos de venta libre.
- Necesario desde el punto de vista médico. No cubre medicamentos para causas cosméticas o cosas como pérdida de peso o disfunción eréctil.
- Tomado de forma ambulatoria. La Parte A cubre los medicamentos que se le administran en un hospital o centro de enfermería. La Parte B cubre los medicamentos que se le administran en el consultorio de un médico. Y la Parte D solo cubre los medicamentos que se toman en casa. Por ejemplo, insulina, antidepresivos u otros medicamentos recetados comúnmente.
Los planes no están obligados a cubrir todos los medicamentos, pero deben cubrir algunos medicamentos en cada una de las siguientes clases:
- Medicamentos contra el cáncer
- Anticonvulsivos
- Antidepresivos
- Antipsicóticos
- Medicamentos contra el VIH/SIDA
- Inmunosupresores
El formulario de su plan es la lista de medicamentos cubiertos por su plan. Supongamos que su médico determina que necesita una receta fuera del formulario de su plan. En ese caso, puede solicitar una excepción a su aseguradora. Cuando hagas la solicitud, tendrás que incluir una declaración que describa por qué necesitas este medicamento en particular y por qué un medicamento similar dentro del formulario de tu plan no es adecuado para ti.
Tanto los medicamentos genéricos como los de marca están cubiertos por sus planes y varían en cuánto cobran por cada uno. Los planes podrían hacer cambios en sus fórmulas durante el año mediante la eliminación de algunos medicamentos o la adición de otros nuevos. Supongamos que sus recetas se ven afectadas por los cambios. En ese caso, es posible que termine pagando más por un medicamento que ha estado tomando, o es posible que deba solicitar una excepción si su medicamento ya no está cubierto.
Cómo obtener la Parte D
La parte D de Medicare es proporcionada por compañías de seguros privadas. Están rigurosamente regulados por el gobierno para cumplir con estándares específicos. La mayoría de las personas se inscribirán en la Parte D cuando se inscriban en la Parte B. Pero supongamos que tiene cobertura de medicamentos a través de otra fuente que es tan buena como la de Medicare, también conocida como «cobertura de medicamentos recetados acreditables». En ese caso, puede retrasar la inscripción de la Parte D sin una penalización tardía. Para ayudarle a encontrar un plan, el gobierno ofrece una herramienta en línea, el Buscador de Planes de Medicare (medicare.gov/find-a-plan), para ayudarlo a encontrar planes disponibles donde vive.
Supongamos que desea abandonar o cambiar su plan. En ese caso, puede hacerlo durante el período de inscripción abierta del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Algunas circunstancias permiten cambios fuera de este período, como mudarse a otro Estado.
Qué pasa con los costos
La mayoría de los planes de la Parte D tienen una prima mensual (pago mensual) y un deducible anual (pago anual). En 2021, la prima mensual promedio para los planes de la Parte D es de aproximadamente $33.06. Las personas de altos ingresos también tienen que pagar el Monto de Ajuste Mensual Relacionado con los Ingresos (IRMAA) adicional, requerido por el gobierno, además de su prima. Los deducibles pueden diferir según el plan, pero están limitados a $445 para 2021.
Según el precio, los planes de la Parte D normalmente separan los medicamentos en diferentes niveles. En general, tendrá un copago más bajo para los medicamentos genéricos. Los medicamentos de marca y los medicamentos más costosos suelen tener tasas de copago o coseguro más altas.
La Brecha de Cobertura o "Donut Hole"
Hay una brecha de cobertura en la que su Parte D no está en cobertura total; esta brecha también se conoce como «The Donut Hole». El período sin cobertura es un período temporal en el que su cobertura de la Parte D no está en pleno efecto. Lo que significa que puede haber un momento en el que tenga que pagar más copagos por sus medicamentos.
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